4月1日，39岁的林灵被确诊为直肠癌。
近几年，家住浙江台州的林灵总是打嗝，觉得胃里有石头压着。几年前，她做了一次胃镜，检出了浅表性胃炎，她便认为都是胃部问题。今年3月复诊做胃镜时，医生建议也做一次肠镜。出乎意料的是，病理报告显示，其直肠靠近肛门处有肠腺上皮病变，是直肠癌。
4月1日林灵收到的病理检测结果，显示为直肠癌。图/受访者提供
“确诊后回想，此前确实已有症状了。我偶尔便秘，大便黏腻粘马桶，大部分时间不成形。由于一直没有便血，就没引起重视。”她告诉《中国新闻周刊》，病灶不大，浸润深度已达手术标准，在做肠镜时已同步切除。如果能早两年做肠镜，很可能这些罪都不会受。
许多癌症确诊患者都有“悔不当初”的感慨。国家癌症中心发布的最新数据显示，2022年国内新发恶性肿瘤患者482万例，死亡257万例，肺癌、结直肠癌、甲状腺癌、肝癌和胃癌病例数位列前五位。资料显示，与发达国家相比，中国的肿瘤早期诊断率偏低，同时肿瘤筛查和预防措施存在不足，许多肿瘤患者在确诊时已处于中晚期。
今年4月15—21日是第32个全国肿瘤防治宣传周。今年3月，国家卫生健康委主任雷海潮强调，要加大癌症早筛力度。值得思考的是：早筛可以多早？当推进到非高危、无症状人群，它是早期患者的“救命稻草”，还是健康人群的“莫名挨刀”？
肿瘤细胞示意图 图/视觉中国
害怕开到“隐藏款”
“您的指标不太好，建议尽快做增强CT和胃镜。”48岁的徐宁依旧记得接到护士电话时，全身被冷汗浸湿的感受。
去年9月，他在四川老家休假，在社区超市门口偶然收到一张一家民营体检机构的传单，上面写着“公益癌症筛查，血液肿瘤标志物12项全免费”。徐宁平时偶尔胃胀气、睡眠不好，但从未当回事，看到“名额有限”时，他想着不查白不查，便预约了。
空腹采血、填问卷，整个过程不到半小时，徐宁起初觉得不过是一次普通体检。三天后，他接到了那通电话，对方告知他的CA19-9指标偏高。CA19-9即糖类抗原19-9，是主流的肿瘤生物标志物之一，正常上限是37单位，而徐宁是41。肿瘤标志物是肿瘤细胞释放的一类物质，存在于体液和组织中，是辅助筛查、疗效监测以及随访的参考指标。CA19-9和胰腺、胆道、消化道肿瘤高度相关。
“胰腺癌？”这是涌入徐宁脑海的第一个词。他搜索得知，胰腺癌五年生存率不足10％。他向《中国新闻周刊》回忆，那段时间他吃不下饭，“甚至开始考虑遗嘱”。当务之急是复诊。但直到3个月后他才在工作地上海的一所三甲医院获得了确切的诊断：慢性胆囊炎。他之所以拖延的理由很简单，“就是害怕医院对自己下‘死亡判决’”。
齐鸣则走向了另一个极端。今年3月，65岁的他做完了第三次结肠息肉切除手术。长期吸烟的他曾因慢性支气管炎发作就医，他的女儿看到医院正在开展免费的结直肠癌筛查项目，顺手给父亲报了名。没想到，齐鸣确诊了直径1厘米的结肠腺瘤性息肉，这是肠癌最主要的一种癌前病变。由于结肠息肉多次复发，他经常向女儿诉说“梦到得癌症”“一查出就是晚期”的焦虑。之后几乎每个月，齐鸣都花费数百元购买粪便潜血试剂盒在家自检，等待检测结果的那几天，也是他情绪波动最大、食欲最差的时候。偶尔检测出潜血阳性，便仿佛“天塌了”。
许多受检者将癌症筛查形容为“开盲盒”，而癌症就是其中的小概率“隐藏款”。随着国内癌症发病和死亡人数的上升，患癌焦虑正持续扩散。中国医学科学院肿瘤医院肿瘤登记办公室主任陈万青向《中国新闻周刊》表示，国内癌症谱系呈现新的变化，与感染、饮食、卫生条件相关的食管癌、胃癌、肝癌等上消化道癌症负担有所下降，但与城市化、生活方式相关的肺癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等发病率持续上升。
北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科专家张晓东告诉《中国新闻周刊》，结直肠癌属于“富贵癌”。从临床数据来看，虽然老年人仍是最高危人群，但消化道癌存在年轻化趋势，胃癌、肠癌等在50岁以下人群，特别是年轻女性中的发病率近年来显著上升。年轻患者大部分有家族史。陈万青指出，国内癌症的年龄标准化死亡率正以每年1.3％的速率下降，这表明近年大力推行早诊早治后，患者有直接获益。
但不是所有癌症都适合筛查。多位受访者介绍，适合开展人群筛查的癌症，通常具备发病率高、筛查技术成熟、早期干预效果明确、成本效益好等特点。目前国内重点推进规范化筛查的癌症有8种：肺癌、结直肠癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌。这些高发癌症的筛查由中央财政支持，全国各地分级实施。
对于甲状腺癌等，陈万青介绍，考虑到过度诊疗风险，仅建议高危人群开展针对性筛查，不推荐普通人群进行常规普筛。“胰腺癌、胆管癌等的早期癌变大多数是偶然发现的，常规影像检查很难发现。某些恶性度极高的癌可能3—6个月就进展到晚期。”张晓东说。
张晓东从2018年开始在医院推行消化道癌的早期筛查，目前其团队共筛查了5000多例，癌症的检出率为1.3％左右。大部分50—60岁患者是其亲友、子女拉来的，真正主动筛查的患者不到10％。张晓东指出，大部分结直肠癌由息肉演变而来，而且通常十分漫长，早期病程可达5—10年。像齐鸣这样反复多次检查没有必要，但完全忽略筛查更不可取。早期结直肠癌的治愈率可达80％—90％，而晚期则降至20％以下。
张晓东遇到过不少患者，家族里已有多人发病，甚至包括直系亲属，但仍没有引起重视。她强调，虽然国家推行的筛查起始年龄是40岁，但对胃癌、结直肠癌来说，临床上一旦明确家族遗传性，建议18岁以上的家族成员尽快做胃镜、肠镜筛查。
虽然宣传多年，但许多癌症早筛项目的参与度仍很低。安徽省肿瘤防治所副主任医师、安徽省预防医学会癌症筛查与早诊专业委员会主任委员徐辉告诉《中国新闻周刊》，在国家开展的淮河流域地区癌症早诊早治项目中，肝癌、胃癌、食管癌的参与率分别是45.4％、28.6％和26％，这还是针对高危人群的筛查数据。他认为，目前大多数公众意识还停留在“有症状再检查”的阶段。
医务人员为患者进行上消化道肿瘤筛查。图/视觉中国
液体活检只是辅助
除了公众意识，筛查技术本身也影响着癌症筛查的依从性。
家住天津的思雨今年40岁，年初在医院做了一次肠镜筛查，体验并不美好。由于是麻药过敏体质，她无法选择无痛肠镜。在她看来，肠镜最难过的关卡甚至不是疼痛，而是清肠和心理建设。
思雨对《中国新闻周刊》回忆，筛查前一天只能吃面汤之类的半流食，下午开始喝泻药，用两升水冲服药粉。接下来便是持续6—7次的排便，一直折腾到半夜。检查当天还要再重复服药的过程。“做肠镜需要侧卧在床，身体蜷缩。裤子褪下一半，把臀部对着医生，任谁都会觉得羞耻。”
肠镜是齐鸣的“老朋友”了。由于有其他基础病，医生也不建议他做无痛肠镜。齐鸣女儿记得第一次做肠镜时，父亲形容肠镜的管子有火腿肠那么粗。肠镜进入后异物感非常明显，到直肠转弯处，他感到一股剧烈的绞痛。做完后肠道胀气严重，一天都会有腹胀和按压痛。
结直肠癌早筛一定要经过肠镜这一关吗？国内外结直肠癌早诊指南都推荐基于粪便检测的筛查技术，作为普通人群的初筛手段。其中，粪便免疫化学测试（FIT）用于检测粪便中肉眼不可见的微量血液，结果较为准确，已成为最广泛的早筛技术。根据《中华医学杂志》2023年发布的《中国结直肠癌早诊早治专家共识》，40—74岁一般人群推荐每5—10年做一次结肠镜检查，如筛查对象拒绝结肠镜检查，采用FIT初筛，初筛阳性者再推荐结肠镜检查。
但FIT产品有着15％左右的假阳性率。近年来，粪便DNA检测技术发展迅速，该技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的DNA变化，是液体活检的一种。液体活检是近年来最炙手可热的早筛技术。血液、尿液、唾液、脑脊液等都能成为检测样本。徐辉介绍，液体活检采样方便，可用于癌症的辅助诊断，也能在治疗阶段为靶向治疗、免疫治疗等提供决策支持，在预后管理中作为癌症复发风险的预警指标。
但徐辉指出，即使在专业筛查条件下，目前的液体活检技术也难以突破灵敏度与特异性的瓶颈。广州康立明生物科技股份有限公司开发了国内首个肠癌粪便基因检测试剂盒，在当地面向45岁以上一般风险人群进行初筛试点。该公司创始人邹鸿志表示，该产品假阳性率能达到FIT一半，假阴性率约13％。目前，没有产品能做到灵敏度与特异性的双理想化。
张晓东分析，如果血液或粪便里已流淌着足够检出的肿瘤细胞，那说明已非常晚期了。早期直肠癌的癌细胞集中在局部肠黏膜里，即使癌细胞脱落入血也非常稀少，液体活检尚未成为筛查的绝对指标。“如果有机构将液体活检作为早期癌筛查的单一指标，那一定不正规。”
中国科学院院士、香港中文大学校长卢煜明长期研究鼻咽癌早筛，2017年便在《新英格兰医学杂志》上发表了超过2万人的人群研究，基于液体活检的鼻咽癌早筛的灵敏度是97％，特异性是99.7％。卢煜明告诉《中国新闻周刊》，这系列研究最重要的结果是，没有做液体活检早筛的人群中检出的鼻咽癌80％是中晚期，而进行过筛查的人群检出的鼻咽癌70％是早期。鼻咽癌的死亡率因筛查从40％降到3.7％左右。可以说，液体活检方法有望成为鼻咽癌筛查的金标准。但对于其他癌症，还需更多实证。
除了液体活检本身，卢煜明认为，未来更应该追求的是多模态检测，把不同数据汇总分析。例如，液体活检给出肿瘤DNA水平信息，内镜和CT给出影像信息，再加上糖尿病、肥胖、吸烟等相关信息，全部汇入AI大模型。“这是未来5到10年癌症早筛领域最有发展前景的路径。”
肿瘤标志物不靠谱？
徐宁前往三甲医院复诊时，医生问他的第一句话是：“最近有没有吃胃药或者消炎药？有没有胆囊炎病史？”
徐宁两年前曾查出过慢性胆囊炎，偶尔吃胃酸抑制剂奥美拉唑。医生告诉他，奥美拉唑可能干扰CA19-9的检测，身体炎症也会导致这个指标升高，建议再抽一次血，并做腹部超声。
当天下午，徐宁收到了最新结果：CA19-9回到了28。超声显示胆囊有少量泥沙样结石，胰腺、肝脏均未见异常。最后医生告诉徐宁，大概率是胆囊炎引起的指标假性升高，加上没有影像学异常，不建议做增强CT，三个月后再复查即可。“听到这句话，我差点哭出来。”徐宁说。
他进一步和医生确认CA19-9的参考范围，医生说，某些检测机构可能将正常值的上限定为27，倾向于用最严标准来放大焦虑。徐宁回忆起，在前述民营体检机构做完筛查后，有工作人员向他推荐了一个“深度防癌筛查套餐”，原价12800元，“凭本次异常结果可以打六折”。
肿瘤标志物筛查是液体活检的一员。多位受访专家称，事实上，某些器官的良性增生，吸烟饮酒等不良生活习惯，身体本身存在炎症等都可能导致肿瘤标志物水平异常。徐辉举例称，某受检者去进行前列腺癌肿瘤标志物检测，结果PSA指标偏高，但其实前列腺增生、前列腺炎、前列腺充血刺激等情况都可能导致PSA水平异常。反之，肿瘤标志物水平正常也不代表一定没有患癌。
不过，在许多三甲医院，肿瘤标志物仍是筛查项目之一。在张晓东看来，血液肿瘤标志物检测技术开展几十年，对消化道肿瘤敏感度最高，应用最广。之所以医院还在用，是因为“有歪打正着的可能性”，总比发现不了要好得多。
上图：武汉一家生命科技公司的实验室内，工作人员对样本DNA提取和分析，可以发现早期肿瘤基因突变等信息。
下图：研究人员在昆明延安医院“肿瘤免疫防治研究重点实验室”做实验。图/视觉中国
《中国新闻周刊》在社交平台上以受检者身份咨询了若干检测机构，部分机构会用一两项免费标志物作为引流，最终推销的是昂贵的全套防癌检测，而其中有些项目没有明确临床价值，比如山东某体检机构推出的“循环肿瘤细胞检测（CTC）”，单次2400元，其实是液体活检的一种，国内外指南都不推荐用于无症状人群的筛查。被问及销量时，该机构客服称“卖得很好，大部分都是子女给父母买，买来不亏”。有业内人士告诉《中国新闻周刊》，目前CTC的分析方法和标准业内尚未统一，不同机构、不同仪器的测试结果可能不同，上限值也没有统一规范。
上图：1月26日，安徽一家医院的血液内科细胞采集与制备实验室，工作人员在显微镜下观察CAR-T细胞（经基因工程修饰的靶向性免疫细胞）生长情况。
下图：医院病理科医生提取检验患者的肿瘤机体组织。图/视觉中国
陈万青表示，目前市面上部分机构推出的“肿瘤标志物多项检测”“一滴血测多种癌”等项目，在一般人群中的筛查效能有限，机构宣传可能夸大检测性能，从而导致不必要的后续检查和心理负担。“多癌早筛”技术还缺乏大规模研究证据，尚不具备作为常规人群筛查工具的条件。
多位受访者指出，由于存在假阳性和假阴性，开展大规模人群筛查就不可避免出现过度筛查和筛查不足。陈万青认为，过度筛查的边界在于“有没有真正让患者获益”。如果筛出的是低风险、进展缓慢甚至终生不会影响健康的病变，却带来了过多检查、穿刺、手术和焦虑，就是典型的过度医疗。癌症筛查的目标不是尽可能多发现病灶，而是减少死亡、减少伤害、提高防治效率。这需要“做减法”：专注高风险人群，减少盲目开具的侵入性检查。
筛查后显示健康，受检者的钱就浪费了吗？在张晓东看来，癌症早筛的首要目的不是筛出癌，而是建立个人健康档案。在她所在的医院，门诊很多外科医生初诊时，发现患者早期肠癌可以直接手术，但是多学科会诊发现肺上、肝上有结节，如果没有既往影像检查做参考，就无法确定结节是不是转移病灶。这将直接影响后续治疗方案的制定。
“癌症筛查确实是典型的双刃剑。”在陈万青看来，理想状态下，人人都应具备防癌意识和基本健康管理观念，未来更合理的模式是，全民开展防癌教育和基础风险评估，根据危险因素进行风险分级。
徐宁说，未来不会再轻易做癌症的肿瘤标志物检测了，因为不喜欢“开盲盒”的感觉。但他也说，癌症筛查这个“盲盒”，也许每个人都应至少开一次。
（文中林灵、徐宁、齐鸣、思雨为化名）
发于2026.4.20总第1232期《中国新闻周刊》杂志
杂志标题：癌症筛查：不得不开的“盲盒”
记者：周游 孙厚铭
编辑：杜玮
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